Estudos têm mostrado que a substância não traz os benefícios alardeados por Michael Holick
O entusiasmo de Michael Holick pela vitamina D pode ser descrito, com justiça, como extremo. O endocrinologista da Universidade de Boston talvez seja o maior responsável por criar o mercado de suplementos e testes de vitamina D, que movimenta US$ 1 bilhão (cerca de R$ 4 bilhões) ao ano.
Ele eleva seu nível da substância usando suplementos e leite fortificado. Quando sai de bicicleta, não usa protetor solar nos braços e pernas. Holick já escreveu livros inteiros de elogio à vitamina D e alertou em numerosos artigos acadêmicos sobre “a pandemia da deficiência de vitamina D”, que explicaria o estado insatisfatório da saúde mundial e a forte incidência de doenças.
A fixação dele é tão intensa que se estende aos dinossauros. E se o verdadeiro problema do asteroide que se chocou com a Terra 65 milhões de anos atrás fosse não a escassez de comida que ele causou, mas os ossos fracos que resultam da falta de luz solar? “Eu às vezes imagino”, escreveu Holick, “se os dinossauros não morreram de raquitismo ou de osteomalacia”.
O papel de Holick na formulação das diretrizes nacionais dos Estados Unidos sobre as necessidades de vitamina D e a aceitação de sua mensagem por boa parte dos médicos e pelos gurus de wellness, ajudaram a elevar as vendas de suplementos vitamínicos a US$ 936 milhões (cerca de R$ 3,7 bilhões) em 2017.
Isso representa alta de 900% ante as vendas da categoria uma década antes. O número de testes de laboratório quanto a deficiência de vitamina D também disparou: os médicos americanos solicitaram mais de 10 milhões deles para pacientes do programa federal de saúde Medicare em 2016, ou 547% mais testes do que em 2007. O custo total desses testes atingiu os US$ 365 milhões (aproximadamente R$ 1,4 bilhão).
Mas é improvável que muitos dos americanos que se deixaram arrastar pela mania da vitamina D saibam que o setor remunera Holick generosamente pelo seu esforço.
Uma investigação conduzida pela Kaiser Health News a pedido do The New York Times constatou que ele usa sua posição influente na comunidade médica a fim de promover práticas que beneficiam financeiramente empresas —fabricantes de medicamentos, salões de bronzeamento e um dos maiores laboratórios de testes médicos dos Estados Unidos — que lhe pagaram centenas de milhares de dólares em honorários.
Holick, 72, admitiu em entrevista que desde 1979 trabalha como consultor para o laboratório Quest Diagnostics, que realiza testes de vitamina D. Holick disse que as verbas que recebe do setor “não influenciam em termos de falar sobre os benefícios da vitamina D para a saúde”.
Não há questão de que a vitamina D é um hormônio importante. Se ela não estiver presente em nível suficiente, os ossos podem perder espessura e se tornar quebradiços, ou passar por deformações, causando uma condição conhecida como raquitismo, em crianças, ou osteomalacia, em adultos.
A questão está em qual o teor de vitamina D é saudável e qual aponta para deficiência de vitamina.
O papel crucial de Holick em orientar esse debate foi exercido em 2011. No final do ano anterior, a prestigiosa Academia Nacional de Medicina americana (então conhecida como Instituto de Medicina), que congrega especialistas científicos independentes, divulgou um relatório abrangente de 1.132 páginas sobre a deficiência de vitamina D.
O estudo concluiu que a vasta maioria dos americanos produzia quantidade suficiente do hormônio naturalmente e aconselhou os médicos a só testar os níveis de vitamina D nos pacientes em alto risco de certas enfermidades, como a osteoporose.
Poucos meses mais tarde, em junho de 2011, Holick supervisionou a publicação de um relatório que adotou posição radicalmente diferente.
O estudo, publicado na revista acadêmica Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, foi produzido a pedido da Sociedade de Endocrinologia, a mais famosa organização profissional do ramo, cujas diretrizes são usadas amplamente por hospitais, médicos e laboratórios clínicos dos EUA, como o Quest.
A organização adotou a posição de Holick, de que “a deficiência de vitamina D é muito comum em todas as faixas etárias”, e advogou uma grande expansão nos testes de vitamina D, que abarcaria mais de metade da população dos EUA, incluindo os negros, os hispânicos e os obesos —que tendem a ter nível de vitamina D inferior ao de outros grupos.
As recomendações propiciaram enormes benefícios financeiros para o setor de vitamina D. Ao advogar testes generalizados, a Sociedade de Endocrinologia direcionou mais negócios para o Quest e outros grandes laboratórios. Hoje, testes de vitamina D ocupam o quinto posto entre os testes de laboratório mais frequentes, nos exames cobertos pelo Medicare.
As diretrizes beneficiaram o setor de vitamina D de outra maneira importante. Ao contrário da Academia Nacional, que concluiu que os pacientes têm vitamina D suficiente quando apresentam teores superiores a 20 nanogramas por mililitro de sangue, a Sociedade de Endocrinologia optou por recomendar níveis de vitamina D muito mais altos, de pelo menos 30 nanogramas por mililitro. Muitos laboratórios comerciais, entre os quais o Quest e LabCop, adotaram esse padrão mais alto.
Mas não existem provas de que pessoas com o teor de 30 nanogramas por mililitro sejam mais saudáveis do que as pessoas que apresentam 20 nanogramas por mililitro, disse Clifford Rosen, cientista sênior do Instituto de Pesquisa do Centro Médico do Maine e coautor do relatório da Academia Nacional sobre a vitamina D.
O uso do padrão mais alto recomendado pela Sociedade de Endocrinologia cria a impressão de que existe uma epidemia, ele diz, porque aponta que 80% dos americanos têm níveis insuficientes de vitamina D. “É comum que pessoas sejam testadas e tratadas com informações imprecisas e otimismo infundado de que basta tomar um suplemento e sua saúde estará boa”, disse Rosen.
Pacientes com teor baixo de vitamina D no sangue costumam receber receitas para suplementos e são instruídos a fazer novos testes dentro de alguns meses, disse Alex Krist, clínico geral e vice-presidente da Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos Estados Unidos, um painel de especialistas que oferece aconselhamento sobre saúde.
Muitos médicos passam a solicitar que o teste de vitamina D seja realizado pelo menos uma vez por ano. Krist diz que “é do interesse financeiro dos laboratórios” classificar o teor de vitamina D dos pacientes como insuficiente.
Em um livro lançado em 2010, “The Vitamin D Solution” (Vitamina D, A Solução, em tradução livre), Holick oferecia dicas aos leitores e os encorajava a fazer o teste. Para os leitores preocupados com o preço do teste —que varia de US$ 40 a US$ 225 (entre cerca de R$ 160 a R$ 900)—, ele mencionava os códigos de reembolso que os médicos devem citar para solicitar cobertura do custo por planos de saúde.
“Se eles usarem o código errado ao fazer o pedido de reembolso, o reembolso será negado e você terá de pagar pelo teste”, escreveu Holick.
Ele reconheceu ter laços financeiros com o Quest e outras empresas, em sua declaração quanto a conflitos de interesses publicada em companhia das diretrizes da Sociedade de Endocrinologia. Em entrevista, Holick disse que trabalha para o Quest há quatro décadas —recebendo US$ 1.000 (R$ 4.000) por mês—, mas que isso não afeta os conselhos médicos que dá.
“Não recebo mais dinheiro se eles venderem um bilhão de testes, em lugar de apenas um”, ele disse.
Wendy Bost, porta-voz do Quest, disse que a empresa recorre a diversos consultores pagos. “Temos a convicção de que trabalhar com os maiores especialistas de um dado campo, seja a vitamina D ou outra área, se traduz em melhor qualidade e melhor informação, tanto para os nossos pacientes quanto para os médicos”, ela afirmou.
De 2011 para cá, os conselhos de Holick foram adotados pelo setor de wellness. O Goop, site de Gwyneth Paltrow, cita os escritos do médico. O cirurgião Mehmet Oz, apresentador de um reality show, descreve a vitamina D como “a coisa de que você sempre precisa mais”, e diz à sua audiência que a vitamina pode ajudar a evitar doenças cardíacas, depressão, ganho de peso, perda de memória e câncer.
E o site de Oprah Winfrey diz aos leitores que “saber seu nível de vitamina D pode salvar sua vida”. Há médicos renomados que recomendam uso maior do hormônio, como Walter Willett, um professor muito respeitado da escola de medicina da Universidade Harvard.
Hoje, sete anos depois que os relatórios com constatações díspares foram publicados, os responsáveis pelo relatório da Academia Nacional lutam para se fazerem ouvir acima do clamor por mais e mais pílulas ensolaradas. “Não há uma ‘pandemia'”, disse A. Catharine Ross, professora de ciência da nutrição na Universidade Estadual da Pensilvânia e presidente do comitê que redigiu o relatório da Academia Nacional, em entrevista. “Não existe um problema generalizado.”
Em “The Vitamin D Solution”, Holick descreve sua defesa da vitamina D como uma cruzada solitária. “Os fabricantes de remédios podem vender o medo”, ele afirma, “mas não podem vender o sol, e por isso não há promoção sobre os benefícios do sol para a saúde”.
Mas Holick também tem laços firmes com o setor farmacêutico. Recebeu quase US$ 163 mil (aproximadamente R$ 652 mil) de companhias farmacêuticas, entre 2013 e 2017, por trabalhos de consultoria e outros serviços, de acordo com o banco de dados de pagamentos do Medicare, que acompanha pagamentos de fabricantes de remédios e equipamentos médicos a profissionais de saúde.
As empresas das quais ele recebeu pagamentos incluem a Sanofi-Aventis, que fabrica suplementos de vitamina D; a Shire, que produz remédios para distúrbios hormonais que são aplicados em companhia de vitamina D; a Amgen, produtora de um tratamento contra osteoporose; e a Roche Diagnostics e a Quidel, ambas fabricantes de testes de vitamina D.
O banco de dados só inclui pagamentos feitos desde 2013, mas o histórico de remuneração de Holick por empresas farmacêuticas é muito mais longo. Em seu livro de 2010, ele descreve uma visita à África do Sul para “fazer palestras organizadas por uma companhia farmacêutica”, cujo presidente-executivo e presidente do conselho estavam na plateia do evento.
As conexões entre Holick e os salões de bronzeamento artificial também atraíram atenção. Ainda que Holick diga não recomendar bronzeamento, ele descreveu o bronzeamento artificial como “fonte recomendada” de vitamina D, “se usado com moderação”.
Holick admitiu ter aceitado verbas de pesquisa da UV Foundation, uma organização sem fins lucrativos ligada à Associação de Bronzeamento Artificial, que encerrou suas atividades posteriormente. A fundação doou US$ 150 mil (cerca de R$ 600 mil) à Universidade de Boston entre 2004 e 2006, e destinou as verbas às pesquisas de Holick. A Agência Internacional de Pesquisa do Câncer classificou os leitos de bronzeamento artificial como carcinogênicos em 2009.
Em 2004, as conexões que Holick mantinha com setor de bronzeamento artificial levaram Barbara Gilchrest, então diretora do departamento de dermatologia da Universidade de Boston, a pedir que o médico deixasse seu posto no departamento.
Ele o fez, mas continua a ser professor no departamento de endocrinologia, diabetes, nutrição e controle de peso da universidade. Em “The Vitamin D Solution”, Holick escreveu que foi “forçado” a deixar seu posto por conta de seu “apoio firme a uma exposição sensata à luz solar”.
Ele acrescentou: “Que vergonha eu ter ousado desafiar um dos dogmas da dermatologia”. Ainda que o site de Holick o defina como membro da Academia Americana de Dermatologia, uma porta-voz da instituição, Amanda Jacobs, afirmou que ele não é integrante.
Christopher McCartney, presidente do subcomitê de diretrizes clínicas da Sociedade de Endocrinologia, disse que a organização adotou normas mais severas quanto a conflitos de interesse, depois da divulgação de suas diretrizes para a vitamina D. As atuais normas da organização não permitem que os presidentes de comitês de recomendação de regras tenham conflitos de interesse financeiros.
O entusiasmo pela vitamina D diminuiu um pouco entre os especialistas médicos, nos últimos anos, porque testes clínicos rigorosos não conseguiram confirmar os benefícios sugeridos em estudos preliminares.
Sociedades médicas brasileiras adotam o limite de 20 ng/ml para adultos saudáveis e de 30 ng/ml para pessoas com doenças como osteoporose, gestantes e para quem fez cirurgia bariátrica, por exemplo.
Por aqui já houve uma grande discussão entre médicos para definir qual é a melhor maneira de obter o hormônio – via de regra, a maior parte é obtida via solar, mas a exposição com protetor impediria a chegada de raios ultravioleta do tipo B, importantes para a produção na pele. Como obter vitamina D sem aumentar a chance de câncer de pele?
Um estudo conduzido por membros da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD), porém, pode por fim na celeuma. Foram medidos níveis da vitamina D em três grupos: um ficou confinado; outros dois foram expostos ao sol, um com filtro solar e outro sem. Houve diferença significativa na produção de vitamina D dos grupos expostos ao sol em relação ao confinado. E, o mais importante: o uso do protetor solar não interferiu de forma significativa na produção de vitamina D.
“Mesmo com a exposição solar, porém, algumas pessoas tem deficiência do hormônio”, alerta Francisco Bandeira, membro da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM). Para o médico, é importante “não cair no erro de negligenciar o hormônio, que, em bons níveis, tem muitos efeitos benéficos no organismo”.
A médica Clívia Carneiro, da SBD e uma das autoras do estudo, diz que uma recomendação prática é nunca ficar no sol até a pele ficar avermelhada — nesse estágio há degradação, em vez de síntese, de vitamina D.
Diversos testes clínicos não constataram sinais de que a vitamina D reduza o risco de câncer, doenças cardíacas ou quedas, entre os idosos. E a maioria dos cientistas diz que as provas são insuficientes para determinar se a vitamina D poderia prevenir doenças crônicas não relacionadas aos ossos.
Ainda que o volume de vitamina D em um suplemento diário típico seja considerada seguro, existe a possibilidade de consumo excessivo. Em 2015, um artigo do American Journal of Medicine vinculava teores de vitamina D da ordem de 50 nanogramas por mililitro de sangue a risco ampliado de morte. Esse nível é considerado saudável pela Sociedade de Endocrinologia, que define “suficiência” de vitamina D como um nível de entre 30 e 100 nanogramas por mililitro, disse Rosen.
Alguns pesquisadores dizem que a vitamina D talvez jamais tenha sido a pílula milagrosa que parecia ser. Pessoas doentes que saem pouco de casa tendem a ter níveis baixos de vitamina D; sua saúde precária é a causa provável de sua insuficiência de vitamina D, e não o contrário, disse JoAnn Manson, diretora de medicina preventiva do Brigham and Women’s Hospital, em Boston.
Apenas estudos realmente rigorosos, que designem pacientes aleatoriamente para usar vitamina D e outros produtos, e placebos, poderão oferecer respostas rigorosas quanto ao efeito da vitamina D sobre a saúde. Manson comanda um desses estudos, envolvendo 26 mil adultos. Os resultados devem sair em novembro.
Diversas operadoras de planos de saúde e especialistas em saúde começaram a ver como desnecessário e dispendioso o uso generalizado de testes de vitamina D.
Em 2014, a Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos Estados Unidos afirmou que não havia provas suficientes para recomendar ou rejeitar testes rotineiros de vitamina D. Em abril, a organização explicitamente recomendou que adultos mais velhos que não vivam em casas de repouso parem de tomar suplementos de vitamina D com o objetivo de prevenir quedas.
Em 2015, a Excellus BlueCross BlueShield, operadora de planos de saúde de Rochester, Nova York, publicou uma análise que destaca o uso exagerado de testes de vitamina D. “É uma quantidade astronômica de dinheiro”, disse Richard Lockwood, vice-presidente e diretor geral de medicina da Excellus. Mais de 40% dos pacientes da Excellus que passaram por testes de vitamina D não tinham motivo médico para o exame.
Apesar dos esforços da Excellus para reduzir a aplicação dos testes, o uso da vitamina D continua em alta, disse Lockwood. “É difícil promover uma mudança de hábitos”, ele disse, acrescentando que “a comunidade médica não é diferente do resto do mundo, e nós também aderimos a modas”.
The New York Times
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